ALGO NO ESTA BIEN: UNA NUEVA LECTURA DE LA DUDA OBSESIVA

Not just right: obsessional doubt revisited

Introduccion

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad caracterizado por la presencia de obsesiones y/o compulsiones (APA, 2000). La perspectiva conductual, que domino durante decadas el estudio psicologico del TOC, demostro de forma convincente el papel de la ansiedad en el trastorno asi como la relacion funcional entre obsesiones y compulsiones (Rachman y Hodgson, 1980).

El actual modelo cognitivo, asumiendo los principios conductuales basicos, defiende ademas que el trastorno se desarrolla a partir de valoraciones inadecuadas que los pacientes realizan de pensamientos intrusos de contenido obsesivo, que se ha demostrado son habituales en la poblacion general (p. ej., Belloch, Morillo, Lucero, Cabedo y Carrio, 2004; Morillo, Belloch y Garcia-Soriano, 2007; Purdon y Clark, 1993, 1994; Rachman, 1997; Salkovskis, 1985). La vulnerabilidad a realizar este tipo de valoraciones se fundamentaria en un conjunto de creencias que el paciente mantiene y que versan sobre la naturaleza de sus propios pensamientos (p. ej., Frost y Steketee, 2002).

No obstante, la constatacion de grupos de pacientes con TOC que no comparten las creencias que son supuestamente responsables de la vulnerabilidad al trastorno (p. ej., Calamari et al., 2006), asi como la relativa falta de especificidad de las mismas (Anholt et al., 2004; OCCWG, 2001, 2003; Tolin, Worhunsky y Maltby, 2006), han llevado a diversos investigadores a proponer como centrales y especificos del trastorno constructos como la "sensacion de inacabado" (incompleteness) o el de "experiencias no del todo correctas" (not just right experiences; NJRE). Ambos estan inspirados mas o menos directamente en descripciones clasicas del TOC, especialmente la de Janet (1903; ver tambien Pitman, 1987). Estas propuestas de rescatar aspectos olvidados de la fenomenologia de las obsesiones y compulsiones, como ventana para la comprension de sus mecanismos especificos de desarrollo, ha ido ligado al desarrollo de instrumentos de evaluacion que actualmente se hallan bajo investigacion.

El constructo de "inacabado" fue definido por Janet (1903) como una sensacion interna de imperfeccion relacionada a su vez con la percepcion de que las acciones o las intenciones no se han llegado a conseguir por completo (Pitman, 1987). Recientemente Summerfeldt (2004), basandose explicitamente en Janet, propone este constructo como nuclear del TOC. A la vez, propone una segunda dimension, la evitacion del dano, que junto con la de "inacabado" estaria en el nucleo mismo de la patologia obsesivo compulsiva. Segun esta autora, la sensacion de inacabado estaria asociada con una motivacion y un estado afectivo diferentes a los relacionados con la ansiedad por tender hacia la consecucion de experiencias correctivas o compensatorias (y no a la evitacion de dano propiamente dicha) y, por tanto, se experimentaria como tension, malestar o insatisfaccion (y no como aprehension ansiosa). Con el objetivo de evaluar las diferencias individuales en estas dos dimensiones, ha desarrollado el "Cuestionario de dimensiones obsesivo compulsivas centrales-rasgo" (Obsessive-Compulsive Trait Core Dimensions Questionnaire, OC-TCDQ; Summerfeldt, Kloosterman, Parker, Antony y Swinson, 2001). El OC-TCDQ es un instrumento de autoinforme de 20 items con dos subescalas correspondientes a sendos constructos. Las puntuaciones en ambos factores correlacionan significativamente con la sintomatologia obsesivo compulsiva autoinformada, tanto en muestras de estudiantes universitarios como en pacientes con TOC. Ademas, se ha demostrado que la magnitud de estas correlaciones varia en funcion del tipo de sintomas, estando algunas dimensiones sintomatologicas (p. ej., el orden) mas relacionadas con la sensacion de inacabado que con la evitacion del dano, mientras que lo contrario ocurre con otras (p. ej., el lavado) (Ecker y Gonner, 2008; Pietrefesa y Coles, 2008).

Por su parte, el grupo de Coles ha desarrollado el "Cuestionario de experiencias no del todo correctas" (Not Just Right Experiences Questionnaire, NJRE-Q; Coles, Frost, Heimberg y Rheaume, 2003; Coles, Heimberg, Frost y Steketee, 2005), con la intencion de apresar las mismas experiencias subjetivas asociadas a la sensacion de inacabado. Ademas de en las ya mencionadas descripciones clasicas del TOC, estos autores se basan en el trabajo del grupo de Leckman (Leckman, Walker, Goodman, Pauls y Cohen, 1994; Miguel et al., 1995; Prado et al., 2008) quienes, a partir del estudio de lo que denominan "fenomenos sensoriales" asociados a los tics en el sindrome de Tourette, describen la presencia de experiencias NJRE en pacientes con TOC, con o sin tics comorbidos. Frente al enfasis en el papel motivacional de la sensacion de "inacabado" en el modelo de Summerfeldt, el constructo de NJRE, al menos tal y como se evalua mediante el cuestionario mencionado, hace referencia a la aparicion discreta y asociada con determinados estimulos, de una sensacion incomoda de que "algo no esta bien del todo". Sensacion que puede ocurrir con mayor o menor frecuencia y, sobre todo, ser valorada en distintas dimensiones y con distintas intensidades por diferentes personas. Los aspectos formales de las experiencias en si (es decir, su numero y frecuencia) y las valoraciones que suscitan, se evaluan de forma separada en el cuestionario propuesto, el NJRE-Q.

Los estudios con este cuestionario han mostrado que esas sensaciones son extremadamente frecuentes en la poblacion no clinica: el 99% de una muestra de estudiantes las habia experimentado al menos una vez en la vida (Coles et al., 2003). En esta misma muestra, el numero de NJREs experimentado correlacionaba significativamente mas con la escala de malestar del "Inventario obsesivo compulsivo" (Obsessive Compulsive Inventory, OCI; Foa et al., 2002) que con medidas de ansiedad y depresion. Utilizando poblacion clinica, Ghisi, Chiri, Marchetti, Sanavio y Sica (2010) mostraron que la puntuacion en una escala compuesta por las valoraciones (negativas) de estas experiencias eran significativamente mas altas en pacientes TOC que en pacientes con depresion y trastornos de ansiedad, incluso controlando las puntuaciones en medidas de ansiedad, depresion y perfeccionismo. Cougle, Goetz, Fitch y Hawkins (2011) encontraron una correlacion significativa entre la duracion del lavado de manos en una tarea experimental en la que se inducian sensaciones de asco y suciedad y el numero e intensidad de las NJREs.

Las experiencias de inacabado y las sensaciones NJRE pueden considerarse como manifestaciones de una tendencia mas general de los pacientes con TOC a dudar o cuestionarse la propia experiencia (Tallis, 1995). La manera tradicional de operacionalizar la duda para hacerla asequible a la investigacion psicologica ha sido la "indecision" (Reed, 1985). En la actualidad, la perspectiva neuropsicologica es predominante en el estudio experimental de los problemas en la toma de decisiones asociados al TOC (p. ej., Cavedini, Gorini y Bellodi, 2006). No obstante, tambien hay una importante aproximacion psicometrica a este problema que utiliza habitualmente la "Escala de indecision" (Indecisiveness Scale, IS; Frost y Shows, 1993). Este cuestionario, desarrollado desde una perspectiva cognitivo conductual por autores interesados en el estudio del perfeccionismo y las conductas de acumulacion, se ha convertido en el instrumento estandar para medir la indecision como rasgo, mas alla por tanto del campo de la psicopatologia. El instrumento, de 15 items, ha mostrado de forma consistente correlaciones significativas con las medidas autoinformadas de sintomatologia obsesivo compulsiva en poblacion no clinica (Frost y Shows, 1993; Gayton, Clavin, Clavin y Broida, 1994; Rassin y Muris, 2005). Sin embargo, los escasos estudios que han utilizado este instrumento en muestras clinicas arrojan dudas sobre la especificidad de esta relacion (Steketee, Frost y Kyrios, 2003; Bannon, Gonsalvez y Croft, 2008).

En suma, los recientes desarrollos de la explicacion cognitivo conductual del TOC incorporan constructos clasicos de la psicopatologia con la intencion de comprender mejor la genesis de este complejo trastorno. El desarrollo de instrumentos estandarizados de evaluacion es un primer e ineludible paso para realizar una investigacion rigurosa que permita dilucidar en que medida los "viejosnuevos" constructos resultan nucleares y especificos del TOC. Este trabajo tiene como objetivo examinar si las sensaciones de que hay "algo que no esta bien del todo" y de que las propias acciones se hallan "inacabadas" o estan incompletas en algun sentido, son manifestaciones de una tendencia general de las personas con TOC a dudar o cuestionarse la propia experiencia, o tienen entidad por si mismas de manera independiente. Ademas, interesa averiguar en que medida este conjunto de experiencias son caracteristicas de la patologia obsesivo compulsiva o si, por el contrario, se asocian tambien a sintomas depresivos y ansiosos no TOC.

Para alcanzar estos objetivos, examinaremos en primer lugar las caracteristicas psicometricas de las versiones en espanol de las escalas recientemente publicadas para evaluar las NJRE (NJRE-Q), la sensacion de inacabado y la evitacion del dano (OC-TCDQ) y la indecision (IS). En segundo termino, examinaremos las asociaciones entre las tres escalas con el fin de averiguar si cada una de ellas aporta algo diferente a las demas o si, por el contrario, todas pueden considerarse como formando parte de un constructo unitario. Por ultimo, se analizaran las asociaciones de las tres nuevas escalas con medidas de sintomas TOC, depresivos y ansiosos no-TOC.

Metodo

Participantes

Participaron en el estudio 253 personas sin historia de trastornos mentales, de las que 66 eran estudiantes de segundo ciclo de psicologia que participaban en un seminario sobre investigacion del TOC. El resto (187) provenian de la comunidad y fueron reclutados con la ayuda de los anteriores estudiantes, siguiendo el procedimiento que se explica mas adelante. El 61,7% (n= 161) eran mujeres. La edad media era de 31,89 anos (DT= 13,34, rango= 16-68). La mayoria permanecia soltera (61,7%), un 67% se describieron como de nivel socioeconomico medio y el 46,7% poseia estudios superiores. Todos los participantes dieron su consentimiento expreso para formar parte de la investigacion.

Instrumentos

* "Cuestionario de experiencias no del todo correctas-version revisada" (Not Just Right Experiences Questionnaire-Revised, NJRE-Q-R; Coles et al., 2003). El cuestionario comienza definiendo estas experiencias como "momentos en los que tienes la sensacion subjetiva de que algo no es exactamente como deberia ser". Los diez primeros items presentan 10 ejemplos de ese tipo de experiencias y se pide a los participantes que indiquen si las han experimentado o no durante el ultimo mes (formato de respuesta: si/no). A continuacion se pregunta cual se ha vivido de forma mas reciente y cuando. Esta experiencia mas reciente es la que se toma como base para completar los 7 items de los que consta la segunda parte del instrumento. Estos items hacen referencia a los siguientes aspectos de la experiencia seleccionada: frecuencia, intensidad, malestar en el momento de experimentarla y mas adelante, rumiacion/dificultad de eliminar, impulso a actuar y responsabilidad. Cada una de estas siete dimensiones se responde en una escala tipo Likert de 1 (Nunca/Nada) a 7 (En el ultimo dia/Extremadamente). El numero de experiencias informadas en los 10 primeros items se utilizo en los estudios originales de Coles et al. (2003, 2005) como principal puntuacion extraida del cuestionario, hallando valores alfa de 0,79 y 0,67, respectivamente. Sin embargo, Ghisi et al. (2010) utilizaron la suma de las siete dimensiones como una "escala de gravedad" y constataron una estructura unifactorial con una consistencia interna de 0,87 en una muestra de estudiantes universitarios y una estabilidad test-retest de 0,76 con un mes de intervalo. La informacion relativa a este cuestionario en el presente estudio se ofrece en el apartado de Resultados.

* "Cuestionario de dimensiones obsesivo compulsivas centrales--rasgo" (Obsessive-Compulsive Trait Core Dimensions Questionnarie, OC-TCDQ; Summerfeldt et al., 2001). Evalua las dimensiones de evitacion del dano y sensacion de inacabado mediante dos subescalas de 10 items cada una. El formato de respuesta es tipo Likert de 5 puntos (0= Nunca a 5= Siempre). Ambas dimensiones correlacionan significativamente entre si, aunque la estructura bifactorial del cuestionario se ha reproducido en la mayoria de los estudios con la excepcion de la validacion alemana (Ecker y Gonner, 2011). Se han hallado consistencias internas por encima de 0,90 (Coles et al., 2005; Ecker y Gonner, 2008; Pietrefresa y Coles, 2008) para ambas subescalas. La informacion relativa a este cuestionario en el presente estudio se ofrece en el apartado de Resultados.

* "Escala de indecision" (Indecisiveness Scale, IS; Frost y Gross, 1993). Sus 15 items miden dificultades en la toma de decisiones en una escala de respuesta tipo Likert de 1 ("Totalmente en desacuerdo") a 5 ("Totalmente de acuerdo"). El instrumento fue considerado originalmente unifactorial, hallandose consistencias internas en torno a [alfa] = 0,90 para la escala completa (Frost y Gross, 1993; Frost y Shows, 1993). En la actualidad, el grupo de Frost defiende una estructura bifactorial en la que los seis items que originalmente se invertian forman una subescala de "actitudes positivas hacia la toma de decisiones" y los nueve restantes otra denominada "temores hacia la toma de decisiones" (Frost, Tolin, Steketee, Fitch y Selbo-Bruns, 2009). El grupo de Rassin ha desarrollado una version de 11 items (Rassin, Muris, Franken, Smit y Wong, 2007) y defiende una distincion entre indecision aversiva y evitativa, derivada del analisis factorial de esta version (Spunt, Rassin y Epstein, 2009). La informacion relativa a este cuestionario en el presente estudio se ofrece en el apartado de Resultados.

* "Inventario obsesivo compulsivo-revisado" (Obsessive-Compulsive InventoryRevised, OCI-R; Foa et al., 2002); version espanola de Fullana et al. (2005). Es un instrumento de autoinforme de 18 items disenado para evaluar el malestar asociado a sintomas obsesivo compulsivos. La escala de respuesta oscila entre 0 (Nada de malestar) y 4 (Muchisimo malestar). La version espanola reproduce la estructura factorial original (Lavado, Obsesiones, Acumulacion, Orden, Comprobacion, Neutralizacion) y tiene buenas propiedades psicometricas, como se ha mostrado en validaciones llevadas a cabo con muestras no clinicas de estudiantes universitarios (Fullana et al., 2005), de adolescentes (Piqueras Rodriguez et al., 2009), y de personas con TOC (Belloch et al., 2013). La consistencia interna en este estudio (puntuacion total) fue de a= 0,92.

* "Inventario obsesivo compulsivo de Clark-Beck" (Clark-Beck Obsessive Compulsive Inventory, C-BOCI; Clark, Antony, Beck, Swinson y Steer, 2005); version espanola de Belloch, Reina, Garcia-Soriano y Clark (2009). Es un instrumento de cribado que evalua la frecuencia con que se experimentan sintomas obsesivos y compulsivos. Esta compuesto por 25 items en una escala Likert de 4 puntos (0= nunca, a 3= con mucha frecuencia) y se divide en una subescala de obsesiones (14 items) y una de compulsiones (11 items). La consistencia interna calculada en el presente estudio fue de a= 0,91.

* "Inventario de depresion de Beck-II" (Beck Depression Inventory-II, BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996). Es un instrumento de autoinforme de 21 items que evalua la presencia de sintomas depresivos durante las 2 semanas previas a la evaluacion. Los items se puntuan en una escala de 4 puntos con un rango de 0 a 3. La version espanola utilizada mostro una consistencia interna elevada (a= 0,89) en una muestra de poblacion general (Sanz, Perdigon y Vazquez, 2003).

* "Inventario de ansiedad estado-rasgo" (State-Trait Anxiety Inventory, STAI; Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970). Es un instrumento de autoinforme dirigido a evaluar la presencia de sintomatologia ansiosa. En esta investigacion utilizamos la escala de ansiedad-rasgo, compuesta por 20 items que miden la frecuencia con que la persona experimenta diversos sintomas de ansiedad. Se utilizo la version espanola de Seisdedos (1988) que cuenta con buenas propiedades psicometricas.

* "Cuestionario de preocupaciones del Estado de Pensilvania" (Penn State Worry Questionnaire, PSWQ; Meyer, Miller, Metzger y Borkovec, 1990). Es un instrumento de autoinforme que evalua la tendencia a preocuparse por diferentes aspectos de la vida cotidiana. Consta de 16 items, que se puntuan segun una escala tipo Likert de 1 ("nada tipico en mi") a 5 ("muy tipico en mi"). Se utilizo la adaptacion espanola de Sandin, Chorot, Valiente y Lostao (2009). En este estudio se ha obtenido un valor a= 0,90.

Procedimiento

Los tres cuestionarios que se validan en este trabajo (el NJRE-Q-R, el OCTCDQ y la IS) fueron traducidos al espanol por los autores. Se comprobo la idoneidad de esta version mediante el procedimiento de traduccion inversa con la ayuda de un traductor profesional y la participacion de expertos en TOC. Los participantes completaron, de forma individual los instrumentos de evaluacion junto con una hoja de consentimiento informado y otra de informacion sociodemografica en la que tambien se preguntaba por la posible existencia de trastornos psicologicos.

Para la recogida de la muestra se emplearon dos procedimientos: por un lado, 66 estudiantes de segundo ciclo de Psicologia, completaron los instrumentos en grupos de hasta 10 personas y en presencia de uno de los autores, antes de asistir a un seminario especifico sobre el TOC y sobre la finalidad del estudio. En dicho seminario se les explico el significado de los instrumentos, el proposito de la investigacion y se les instruyo en el modo de utilizarlos. Una vez terminado el seminario, se pidio su colaboracion en la investigacion sobre estos cuestionarios. Junto con la finalidad de la investigacion, se les instruyo en el modo de administrarlos y se les explico que debian pasarlos de forma individual a entre 3 y 5 personas de su entorno, que aceptaran participar voluntariamente y no tuvieran dificultad para leer y comprender instrucciones escritas en castellano. Asimismo, se les explico la importancia de la confidencialidad y el respeto a las normas eticas propias del psicologo, contenidas en el codigo deontologico. De manera especial, se insistio en que los posibles participantes debian ser informados previamente de la finalidad de su colaboracion y de que esta era absolutamente voluntaria y anonima.

El protocolo de evaluacion se presentaba en forma de cuadernillo unico para cada persona y, una vez completado, se guardaba en un sobre individual cerrado. El orden de administracion de los cuestionarios se balanceo aleatoriamente en los cuadernillos, con excepcion de las dos primeras paginas: la primera de ellas contenia el consentimiento informado y la segunda recogia los datos sociodemograficos (edad, sexo, nivel maximo de estudios alcanzado, estado civil, ocupacion actual y enfermedades actuales, incluyendo las relativas a trastornos mentales y/o del comportamiento diagnosticados). En ningun caso se recabaron datos de identificacion personal. El estudio cuenta con la aprobacion del comite etico de la Universidad de Valencia.

Resultados

"Cuestionario de experiencias no del todo correctas-version revisada" (NJRE-Q-R)

Los participantes informaron de una media de 2,67 experiencias NJR (DT= 2,07). Este numero fue mayor en las mujeres (M= 2,87; DT= 0,17) que en los hombres (M= 2,29; DT= 0,19), siendo la diferencia estadisticamente significativa ([t.sub.244]= 2,10; p= 0,037). Sin embargo, el numero de estas experiencias no se asocio con la edad (r= -0,04; p= 0,58). En la tabla 1 se ofrecen el numero y porcentaje de participantes que afirman haber tenido cada una de las experiencias NJR en el ultimo mes. El rango total de los porcentajes oscila entre el 9,1% (item 8) y 47,8% (item 6).

Casi dos tercios de los participantes (el 65,2%) informaron un numero de experiencias entre 1 y 3, mientras que 41 (16,2%) no informaron ninguna. De los participantes que habian informado al menos una y que contestaron este item (28 lo omitieron), el 12,9% habian vivido la mas reciente en las ultimas horas; el 11,4% en el ultimo dia; el 38,1% en la ultima semana y el 37,6% en el ultimo mes. La consistencia interna de la escala formada por los 10 primeros items del NJRE-Q fue baja ([alfa] = 0,63) y no aumentaba al eliminar ningun item de la escala.

Los 7 items de la segunda parte fueron sometidos a un analisis de componentes principales con el objetivo de obtener informacion sobre la viabilidad de derivar una unica puntuacion a partir de los mismos. Los resultados en el test de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO= 0,778) y la prueba de esfericidad de Bartlett ([[ji al cuadrado].sub.21] = 774,564; p< 0,001) indicaron que los datos eran susceptibles de ser sometidos a este analisis. Se obtuvieron dos factores con valores propios por encima de 1 (3,83 y 1,03 respectivamente), que explicaban un 54,69% y un 14,72% de la varianza. Basandonos en la magnitud absoluta de los valores propios, los resultados mencionados son compatibles con la extraccion de dos factores, pero el examen del grafico de sedimentacion aconseja la extraccion de uno solo. Teniendo en cuenta, ademas, que este explica por si mismo mas de la mitad de la varianza, creemos que esta justificado el uso de la puntuacion de estos items como medida de una unica dimension. La consistencia interna para la escala fue satisfactoria (a= 0,85).

En la tabla 2 se muestran las puntuaciones medias de los participantes en las diferentes valoraciones de la experiencia NJR mas frecuente. Si bien el rango de puntuaciones fue amplio, con una puntuacion minima de 1 y maxima de 7 en todos las dimensiones, las puntuaciones medias fueron por lo general bajas: la mas alta (M= 4,99), en frecuencia, corresponde al anclaje "En el ultimo mes" en la escala de respuesta. El resto de las puntuaciones medias, oscilan entre M= 1,78 para las dificultades de controlar la experiencia y M= 3 para su intensidad, puntuaciones que deben considerarse como bajas, pues se encuentran entre las opciones de respuesta "Nada/Ninguno" y "Moderado". En relacion con las variables demograficas, la puntuacion total de las mujeres (M= 20,6; DT= 0,67) fue significativamente mayor que la de los hombres (M= 17,71; DT= 0,77; [t.sub.170,44] = - 2,82; p= 0,005). La t se calculo sin asumir varianzas iguales ya que la prueba de Levene fue significativa (F= 4,80; p= 0,03). La correlacion entre la puntuacion total y la edad resulto ser muy baja (r= -0,08; p= 0,27).

"Cuestionario de dimensiones obsesivo compulsivas centrales-rasgo" (OC-TCDQ)

En primer lugar se realizo un analisis de componentes principales para obtener datos adicionales a favor de la hipotetica distribucion en dos subescalas del cuestionario. Los resultados en el test KMO (0,95) y la prueba de esfericidad de Bartlett, [[ji al cuadrado].sub.(190)]= 3304,70; p< 0,001, mostraron que los datos cumplian los requisitos para llevar a cabo el analisis. Se extrajeron dos factores con valores propios de 10,62 y 1,15 que explicaban conjuntamente un 59% de la varianza. Si bien el primer factor fue claramente mas importante que el segundo, se decidio mantener ambos con el fin de poder establecer las comparaciones necesarias con los datos publicados con la version original. Los dos factores se sometieron a rotacion oblicua (oblimin) ya que se esperaba que ambos estuvieran correlacionados, especialmente en muestras no clinicas. De hecho, la correlacion entre ambos factores fue de r= 0,75. La inspeccion de la matriz de patrones (tabla 3), mostro que ambos se correspondian estrechamente con las escalas racionales originales, con saturaciones en el factor correspondiente [mayor que o igual a] 0,30 y mas altas que las obtenidas en el otro factor. La excepcion fue el item 18 que, de forma opuesta a lo esperado, se incluia en el factor de evitacion del dano. Los valores alfa de Cronbach para las dos subescalas fueron muy elevados. En ningun caso la eliminacion de un item mejoraba la consistencia de la escala a la que pertenecia. Como cabia esperar, la correlacion entre las puntuaciones de las dos subescalas fue elevada (r= 0,83), lo que indica que ambas comparten un 68,9% de la varianza.

Por lo que respecta a las relaciones con variables demograficas, las puntuaciones alcanzadas por las mujeres fueron significativamente mas altas en ambas subescalas que las de los hombres En evitacion del dano, la puntuacion obtenida por las mujeres fue M= 15,60; DT= 0,64 frente a M= 11,37; DT= 0,78 en los hombres ([t.sub.243]= 4,04; p< 0,001). En el factor de Inacabado los valores medios en mujeres fueron M= 18,80 (DT= 0,70), frente a M= 14,80 (DT= 0,81) en hombres ([t.sub.243]= 3,58; p< 0,001). La correlacion con la edad calculada para ambas puntuaciones resulto negativa y baja (evitacion del dano: r= -0,12; p= 0,058; inacabado: r= -0,19; p= 0,003).

"Escala de indecision" (IS)

Como en los otros dos cuestionarios, el primer paso consistio en realizar un analisis factorial exploratorio. Los valores obtenidos en el test KMO (0,85) y la prueba de esfericidad de Bartlett, [[ji al cuadrado].sub.(105)] = 1306,19; p< 0,001, mostraron que los datos cumplian los requisitos para ser sometidos a ese analisis. A partir de un analisis de componentes principales, se extrajeron dos factores con valores propios de 5,12 y 2,05 que explicaban el 47,80% de la varianza. El scree plot indicaba un claro punto de inflexion a partir del segundo. Se llevo a cabo una rotacion oblicua (oblimin). El matriz de patrones mostro claramente la correspondencia de estos factores con los items directos e inversos y los valores de consistencia interna fueron satisfactorios (tabla 4). La correlacion entre ambas subescalas fue negativa y de magnitud media (r= -0,45; p< 0,001). Basandonos en la literatura previa, denominamos al primer factor (9 items) "Temores hacia la toma de decisiones" y al segundo (6 items) "Actitudes positivas hacia la toma de decisiones".

Las mujeres obtuvieron puntuaciones significativamente mas altas que los hombres en "Temores hacia la toma de decisiones" (M= 22,27; DT= 0,51 vs. M= 19,84; DT= 0,63; [t.sub.246]= -2,90; p= 0,004). En el caso de "Actitudes positivas hacia la toma de decisiones" los resultados se invirtieron ya que fueron los hombres quienes obtuvieron una puntuacion significativamente mas elevada: M= 19,75; DT= 0,49 vs. M= 18,39; DT= 0,36; [t.sub.246]= 2,24; p= 0,026). Las correlaciones entre las puntuaciones obtenidas en las dos subescalas y la edad fueron muy bajas (Temores: r= -0,08; Actitudes positivas: r= 0,01).

Validez convergente

Para cumplir el segundo objetivo, que hace referencia a la validez convergente de los cuestionarios objeto de estudio, se calcularon las correlaciones bivariadas que las puntuaciones de las distintas escalas y subescalas mantienen entre si. Para este analisis se omitieron los datos de los participantes con algun valor faltante, incluyendo aquellos que no habian informado de experiencias NJR (analisis listwise; N= 207). Atendiendo al objetivo al que responde este analisis, los resultados que resultan de interes son los que indican asociaciones entre las subescalas de los diferentes cuestionarios y no las de las subescalas de un mismo instrumento entre si. Como puede constatarse en la tabla 5 los tamanos de las correlaciones encontradas fueron en general entre pequenos y moderados. El numero de NJREs y las actitudes positivas hacia la toma de decisiones fueron las subescalas que mantuvieron las relaciones de menor entidad y la mas importante fue la correlacion negativa entre actitudes positivas y evitacion del dano con una varianza comun de solo el 9%. La puntuacion global de la NJRE mas reciente (valoraciones) se asocio con las dos subescalas del OC-TCDQ compartiendo con ambas una varianza del 17% (evitacion del dano) y 16% (sensacion de inacabado) y correlaciono tambien con la subescala de temores hacia la toma de decisiones (varianza comun del 16%). La asociacion entre las subescalas de evitacion del dano y temores hacia la toma de decisiones fue la que mostro la mayor magnitud, con una varianza comun entre ambas subescalas del 27%.

Asociacion con medidas de ansiedad, depresion y TOC

Como puede observarse en la tabla 6 todas las subescalas del OCI-R mostraron correlaciones significativas con las medidas objeto del estudio, a excepcion de con la subescala de actitudes positivas hacia la toma de decisiones. En terminos globales, la subescala de obsesiones mantuvo asociaciones mas elevadas con las medidas objeto de este estudio que el resto de las subescalas del OCI-R. No obstante, la magnitud de las asociaciones se mantuvo en niveles moderados. En el caso del cuestionario Clark-Beck de Obsesiones y Compulsiones si que se observaron correlaciones significativas con los tres instrumentos y ademas su magnitud fue de tamano grande, especialmente en el caso de la subescala de Obsesiones. Por otro lado, los tres cuestionarios en los que se centra este trabajo correlacionaron de manera muy importante con las medidas de depresion (BDI-II), ansiedad rasgo y preocupaciones (PSWQ). La subescala de evitacion del dano fue la que presento los mayores tamanos de correlacion.

A la vista de estos datos, se calculo si la magnitud de las correlaciones entre las puntuaciones de los tres cuestionarios objeto de estudio con BDI, STAI-T y PSWQ eran mayores que las obtenidas con las puntuaciones totales de los dos cuestionarios de TOC. Los resultados indican que en ninguna de las comparaciones la magnitud de las correlaciones fue diferente, lo que indica que aunque los cuestionarios objeto de estudio se asocian tanto a sintomas de TOC como a los depresivos y de ansiedad, las relaciones son equiparables en todos los casos.

No obstante, para descartar que la relacion entre sintomas TOC y los constructos evaluados por los cuestionarios NJREQ, OC-TCDQ y de Indecision se debieran a la concurrencia de sintomas depresivos y de ansiedad, se volvieron a calcular las correlaciones controlando el peso de la depresion y la ansiedad. Los resultados revelan que en el caso del OCI-R las correlaciones previamente observadas se atenuaron de forma notable hasta el punto de que muchas de las previamente observadas dejaron de ser significativas o pasaron a ser residuales (esto es, correlaciones entre 0,15-0,19). Especialmente llamativa es la perdida de significacion en las relaciones entre sintomas de acumulacion y neutralizacion y los tres cuestionarios. Por el contrario, la dimension de sintomas de orden mantuvo, aunque atenuadas, las relaciones con el numero de experiencias NJRE y la sensacion de inacabado. En el caso del CBOCI, la subescala de obsesiones mantuvo casi todas las correlaciones obtenidas con anterioridad, aunque logicamente con un tamano de coeficiente menor. La subescala de compulsiones dejo de asociarse con los temores sobre la toma de decisiones y ademas los tamanos de las correlaciones fueron muy bajos en general.

Discusion

El objetivo general de este trabajo ha sido analizar en que medida la reinterpretacion actual del clasico constructo de la duda patologica como nucleo explicativo del TOC tiene una fundamentacion empirica. Las sensaciones de que hay "algo que no esta bien del todo" y de que las propias acciones estan "inacabadas" o incompletas en algun sentido, se configuran actualmente como elementos explicativos y/o constitutivos del clasico constructo de duda que, a su vez, se viene operacionalizando como tendencia cronica a la indecision. Y para evaluar estos constructos, se han propuesto unos nuevos instrumentos de medida.

En consecuencia, teniendo en cuenta el proposito fundamentalmente investigador que motiva el desarrollo de los cuestionarios mencionados, el primer paso ha sido averiguar en que medida se trata de instrumentos fiables psicometricamente y, sobre todo, cual es su validez de constructo. Consideraremos, teniendo en cuenta los supuestos teoricos de los que partimos, que dicha validez se vera avalada si encontramos que: a) la estructura de los cuestionarios se corresponde con la de los constructos que pretendemos medir, b) que estos fenomenos son claramente detectables en poblacion no clinica, c) que existe variabilidad en su prevalencia y d) que esta variabilidad se asocia con la tendencia a informar de fenomenos obsesivo compulsivos.

Los datos obtenidos con el NJRE-Q-R muestran que, efectivamente, estas experiencias son muy comunes en la poblacion general, con datos de prevalencia muy similares a los obtenidos en estudios comparables (Coles y Heimberg, 2003; Ghisi y Chiri, 2010). En cambio, las valoraciones de malestar asociadas a estas experiencias son bajas, de acuerdo con las expectativas y los estudios previos. La clara estructura unidimensional que forman los siete items de valoracion de la experiencia NJR mas reciente, asi como su alta consistencia interna apoya el uso de una escala de valoraciones como puntuacion principal derivada del cuestionario. La escala de cantidad muestra una consistencia interna baja, similar a la obtenida por Coles et al. (2005), pero su correlacion con la escala de valoraciones es moderada y su inclusion en los analisis permite la comparacion con resultados obtenidos de estudios anteriores, por lo que la utilizaremos tambien como puntuacion del cuestionario.

Los resultados obtenidos en el analisis factorial exploratorio del OC-TCDQ apoyan la distincion entre las escalas de sensacion de inacabado y evitacion del dano, tal y como ha sido planteada por sus creadores. La mayor saturacion del item 18 ("Me cuesta mucho tiempo sentirme seguro acerca de las cosas") en el factor correspondiente a evitacion del dano, contrariamente a las expectativas, se debe probablemente a que la palabra "seguro" no refleja inequivocamente la alusion a la certidumbre del original ("certain") y se confunde facilmente con preocupaciones acerca del dano. A pesar de esta inconsistencia, mantenemos las escalas originales, obteniendose una consistencia interna excelente para ambas. No obstante, hay que recordar que la correlacion entre ambas subescalas es muy elevada. Encontrar una asociacion fuerte entre sensacion de algo inacabado o incompleto y evitacion del dano es esperable en poblacion no clinica y concuerda con otros resultados obtenidos en este tipo de participantes (Pietrefesa y Coles, 2008). Este resultado debe ser interpretado en el contexto del resto de hallazgos que apoyan la separacion de los dos constructos tal y como los mide el OC-TCDQ, pero al mismo tiempo nos obliga a ser cautos a la hora de interpretar los resultados obtenidos en la poblacion no clinica, como es nuestro caso.

La estructura factorial de la IS es mas controvertida. Nuestros datos apoyan la distincion entre una subescala positiva y una negativa, en la linea que mantienen los autores de la escala en sus investigaciones sobre la acumulacion patologica (Frost et al., 2009). En los datos a partir de los cuales se calculo el analisis factorial, los items correspondientes a la subescala positiva estan invertidos, pero la puntuacion para la misma se obtuvo con la puntuacion directa en los mismos. Las subescalas asi calculadas correlacionaron negativa y moderadamente entre si y su consistencia interna era satisfactoria.

Una segunda parte sustantiva del objetivo de este trabajo era analizar hasta que punto los nuevos constructos--NJR y experiencias de inacabado--son en realidad manifestaciones de una tendencia general de las personas con TOC a dudar o cuestionarse la propia experiencia, evaluada mediante la tendencia general a la indecision, o tienen entidad por si mismas. Las correlaciones de las puntuaciones relevantes obtenidas a partir de los tres cuestionarios traducidos (i.e., cantidad y valoraciones de las experiencias NJR, sensacion de inacabado, e indecision) muestran una asociacion moderada entre todos ellos. Tomados en conjunto, los datos (tanto el tamano de los coeficientes de correlacion como la subsiguiente varianza compartida entre las subescalas) indican que, aunque relacionados, los constructos que cada una de ellas evalua no son identicos ni subsumibles. En consecuencia, es mas probable que cada uno de estos constructos (y sus escalas de medida correspondientes) evaluen aspectos diferentes de un mismo constructo mas general.

El tercero de nuestros intereses era averiguar hasta que punto las experiencias subjetivas evaluadas con los nuevos instrumentos eran caracteristicas de la patologia obsesivo compulsiva o si, por el contrario, se asociaban tambien a sintomas depresivos y ansiosos no TOC. Las correlaciones que las puntuaciones en los cuestionarios estudiados mantienen con la puntuacion total en el OCI-R son de magnitud moderada y comparables a las obtenidas en estudios previos. En el caso de la indecision, esta correlacion solo se produce con la subescala negativa de la Escala de Indecision. Nuestros datos apoyan de forma limitada la hipotesis de que la asociacion entre los constructos considerados y la psicopatologia obsesivo compulsiva es mayor para algunos tipos de sintomas que para otros. En concreto, la subescala de orden del OCI-R es la que mas correlaciona con sensacion de inacabado y con la cantidad de experiencias NJR y la segunda que mas se asocia con las valoraciones de dichas experiencias. Ademas, es la unica subescala que correlaciona significativamente mas con sensacion de inacabado que con evitacion del dano (p= 0,017). Sin embargo se observa justo la tendencia contraria para indecision y su subescala negativa ya que mantiene la correlacion mas baja de todas las subescalas del OCI-R precisamente con orden.

Cuando se controlan las puntuaciones en depresion y ansiedad, se observa una atenuacion de las correlaciones entre los constructos considerados y los sintomas obsesivo compulsivos, atenuacion que es claramente mayor cuando se consideran las puntuaciones en el OCI-R que las del CBOCI. Es de destacar que las puntuaciones en sensacion de inacabado son las que disminuyen en menor grado. Es probable que este dato indique que la relacion entre este constructo y la sintomatologia obsesivo compulsiva se halle mediada en menor medida por su asociacion con el afecto negativo. En el polo opuesto, las correlaciones con la Indecision son las que disminuyen en mayor medida. En todo caso, nuestros resultados plantean dudas razonables acerca de una hipotetica especificidad tanto de las sensaciones NJR como de las de inacabado y la indecision en relacion con la sintomatologia obsesivo compulsiva. Es posible que esta falta de especificidad se deba, al menos en parte, al tipo de muestra utilizada y al diseno transversal y exclusivamente psicometrico empleado, lo que limita el alcance y la generalizacion de nuestros resultados. No obstante, cabe tambien la posibilidad de que estas modalidades de experiencias y sensaciones tengan un valor transdiagnostico, similar al del perfeccionismo tal y como indican revisiones recientes de este constructo (p.ej., Egan, Wade y Shafran, 2012).

Para concluir, los datos obtenidos acerca de la fiabilidad y validez de los tres cuestionarios traducidos avalan su uso en poblacion espanola. Por lo que se refiere a su utilidad en el ambito de la investigacion y probablemente tambien en el clinico, de estos instrumentos, hay que decir primero que el NJRE-Q-R parece capturar adecuadamente una experiencia muy frecuente en la poblacion pero ante la que existen amplias diferencias individuales a la hora de valorar y responder. Si bien estas experiencias se asocian con los sintomas ansiosos y depresivos en una medida similar a la que lo hacen con los obsesivo compulsivos, la relacion con estos ultimos no se explica totalmente por la tendencia al malestar emocional. En segundo lugar, la alta correlacion encontrada entre las dimensiones de sensacion de inacabado y evitacion del dano dificultan la posibilidad de encontrar evidencias que apoyen la teoria de la heterogeneidad motivacional de la sintomatologia obsesivo compulsiva en poblacion no clinica mediante el uso del OC-TCDQ. Sin embargo, este instrumento es el que mas directamente aborda este problema y los resultados obtenidos por otros investigadores tambien en poblacion no clinica (Pietrefesa y Coles, 2008) lo hacen prometedor en la investigacion de los mecanismos motivacionales del TOC. Tercero, los resultados obtenidos con la IS muestran que, si bien puede tratarse de un instrumento util en la medicion de la indecision como rasgo del comportamiento, este fenomeno no se asocia de manera especifica con la sintomatologia obsesivo-compulsiva, mas alla del vinculo que mantiene con la sintomatologia emocional en general.

Para finalizar, es necesario resaltar las limitaciones del estudio que presentamos. En primer lugar, dada la naturaleza no clinica de la muestra, la generalizacion de los resultados obtenidos a la poblacion clinica con TOC es limitada. Por tanto, son necesarios mas estudios, especialmente con poblacion clinica de personas con TOC y con otros trastornos emocionales, para avanzar en el estudio del fenomeno de la duda obsesiva. Creemos que los instrumentos que presentamos aqui pueden ser una herramienta muy util en este camino, durante tanto tiempo tan descuidado. Una segunda limitacion, tiene que ver con las diferencias de pase de los instrumentos: mientras que los estudiantes los completaron en grupos reducidos de hasta 10 personas, los no estudiantes lo hicieron de forma individual. Este segundo contexto, en comparacion con el primero, se asemeja mas al propio de una situacion de evaluacion clinica que suele llevarse a cabo de manera individualizada. No obstante, pensamos que dadas las condiciones de anonimato y confidencialidad en ambos grupos, los datos recabados en ambas circunstancias son razonablemente comparables.

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Recibido: 23 de marzo de 2012

Aceptado: 14 de junio de 2012

Angel Carrasco y Amparo Belloch

Universidad de Valencia (Espana)

Este trabajo forma parte del proyecto de investigacion PSI2010-18340, financiado por el Ministerio de Investigacion, Ciencia e Innovacion (Espana).

Correspondencia: Amparo Belloch, Dpto. de Personalidad, Universidad de Valencia, Avda. Blasco Ibanez, 21, 46010 Valencia (Espana). E-mail: amparo.belloch@uv.es