Costs of conservative treatment of patients with cholangitis and cholesystitis/Troskovi konzervativnog lecenja pacijenata sa holangitisom i holecistitisom

Citation metadata

From: Medicinski Pregled(Vol. 67, Issue S2)
Publisher: Drustvo Lekara Vojvodine
Document Type: Report
Length: 3,846 words
Lexile Measure: 1470L

Document controls

Main content

Abstract: 

Introduction. There are no guidelines for treating bacterial infections in our country. Antibacterial drugs are selected empirically, which is not always in accordance with the recommended therapy coming from the countries that have their own pharmacotherapy protocols. This study reviews the differences between the standard conservative treatment of cholangitis/cholecystitis and treatment implemented in accordance with current pharmacotherapy guidelines of other countries. The assessment of the therapeutic efficacy of antibacterial drugs implemented in the treatment of cholangitis/ cholecystitis and economic viability of that implementation was one of the aims of this study, and another one was comparison of the efficiency and cost of medical treatment using physician's therapy of choice and treatment according to pharmacotherapy guidelines. Material and Methods. The study was carried out over a threeyear period at the Department of Infectious Diseases of the Clinical Center of Vojvodina. It included 72 patients with the diagnosis of cholangitis/cholecystitis who were divided into two groups. The control group was treated according to the physician's therapy of choice, while the test group was treated in accordance with pharmacotherapy guidelines. The efficiency and cost of medical treatment were determined for both groups. Results. The comparison of the efficiency and costs of medical treatment of cholangitis/cholecystitis before and after introducing pharmacotherapy guidelines showed no significant differences in the efficiency of administered therapies. However, the cost of medical treatment carried out in accordance with pharmacotherapy guidelines showed a decrease of 17.24%. Conclusion. Medical treatment using physician's antibacterial therapy of choice and the one which is in accordance with pharmacotherapy guidelines for treating cholangitis/cholecystitis show no differences in terms of efficiency. However, medical treatment proved to be more affordable in the group of patients treated in accordance with pharmacotherapy guidelines of other countries.

Key words: Cholangitis; Cholecystitis; Anti-Bacterial Agents; Drug Costs; Physician's Practice Patterns; Guidelines as Topic; Treatment Outcome

Uvod. U Srbiji ne postoje smernice za lecenje bakterijskih infekcija. Antibakterijski lekovi se biraju prema licnom izboru lekara, sto nije uvek u skladu sa preporucenom terapijom u zemljama koje imaju svoje farmakoterapijske protokole. Ovim istrazivanjem su sagledane razlike u uobicajenoj terapiji konzervativnog lecenja holangitisa/holecistitisa i terapiji sprovedenoj prema aktuelnim fermakoterapijskim smernicama iz drugih zemalja. Procenjena je terapijska efikasnost antibakterijskih lekova primenjenih u terapiji holangitisa/holecistitisa i ekonomska opravdanost ove primene. Poredena je efikasnost i cena lecenja prema licnom izboru lekara i prema farmakoterapijskim smernicama. Materijai i metode. Istrazivanje je sprovedeno na Klinici za infektivne bolesti Klinickog centra Vojvodine u periodu od 3 godine. Obuhvacena su 72 bolesnika sa dijagnozom holangitis/ holecistitis, koji su bili podeljeni u dve grupe. Kontrolna grupa bolesnika je dobijala terapiju prema licnom izboru lekara, dok je ispitivana grupa dobijala terapiju prema farmakoterapijskim smernicama. Ustanovljana je efikasnost i cena lecenja kod obe grupe. Rezultati. Na osnovu poredenja efikasnosti i cene lecenja holangitisa/holecistitisa pre i nakon uvodenja farmakoterapijskih smernica, ustanovljeno je da nema znacajne razlike u efikasnosti primenjenih terapija, dok je cena lecenja u grupi pacijenata nakon primenjenih smernica pokazala ustedu materijalnih troskova od 17,24%. Zakljucak. Efikasnost lecenja holangitisa/holecistitisa antibiotskom terapijom prema licnom izboru lekara i lecenja prema farmakoterapijskim smernicama je jednaka. Lecenje je bilo materijalno povoljnije u grupi bolesnika lecenih prema aktuelnim farmakoterapijskim smernicama iz drugih zemalja.

Kljucne reci: Holangitis; Holecistitis; Antibiotici; Troskovi lecenja; Lekarska empirijska praksa; Vodici; Ishod lecenja

Full Text: 

Uvod

Holangitis oznacava inflamatorno oboljenje zucnih kanala. Zapaljenski proces moze zahvatiti ek strahepaticne i intrahepaticne grane bilijarnog stabla. Prema patomorfoloskim karakteristikama i klinickoj slici, holangitisi se mogu podeliti na akutni bakterijski, piogeni, akutni opstruktivni holangitis, rekuren tne piogene holangitise i sklerozantne holangitise, koji mogu biti primarni i sekundarni [1].

Glavni uzroci opstrukcije zucnih kanala su zucni kamenci i benigne ili maligne neoplazme bilijarnog stabla ili njegove okoline. Stenoza ili suzenje zucnih kanala (koje moze biti urodeno ili steceno), kolonizacijom bakterija u zuc moze izazvati pojavu holangitisa. Kod preko 70% bolesnika sa akutnim bakterijskim holangitisom uzrocnici izolovani iz mukoze kanala su: Pseudomonas species, E. coli, Klebsiela, Enterobacter, paratifusni bacili, pneumokoke, razni anaerobni mikrobi, streptokoke (holangitis lenta) i drugi mikroorganizmi, kao i virusi, protozoe itd. Anaerobne bakterije (Clostridium i Bacteroides) cesto su izolovane u sklopu polimikrobne infekcije i cesce su kod tezih oblika holangitisa. Septicne temperature intermitentnog tipa, kojima obicno prethodi groznica, intenzivni bol u desnom hipohondrijumu i zutica cine Sarkovu (Charcot) trijadu u akutnom bakterijskom holangitisu. Pored karakteristicne klinicke slike, laboratorijski nalazi pokazuju znake inflamacije i holestaze. U krvnoj slici se javlja leukocitoza sa skretanjem ulevo, ubrzana sedimentacija eritrocita, povisene vrednosti alfa2-globulina, fibrinogena i C-reaktivnog proteina (CRP). U krvi se pored znakova koji ukazuju na holestazu javlja povisena aktivnost serumskih transaminaza, visoke vrednosti alkalne fosfataze i gama-glutamil transpeptidaze (gama GT).

Dokazivanje uzrocnika infekcije moguce je bilikulturom (kulturom zuci) ili hemokulturom (kulturom krvi).

Holangitis se moze komplikovati ascedentnom infekcijom intrahepaticnih zucnih puteva, apscesom jetre i sepsom.

Terapija se u novije vreme zbog visokog mortaliteta kod supurativnog holangitisa, sprovodi visokim dozama antibiotika, uz istovremenu bilijarnu dekompresiju pomocu endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) i perkutana transhepaticna holangiografija (PTC) (unutar 24-48 h), cime se smrtnost moze smanjiti sa 100% na 5-10%. Primenjuju se penicilini sirokog spektra, fluorohinoloni ili cefalosporini trece generacije, uz metronidazol. Nakon smirenja akutne infekcije, hirurskim putem se mora resiti opstruktivna lezija u bilijarnim kanalima [1, 2].

Holecistitis podrazumeva akutno ili hronicno zapaljenje zida zucne kesice, koje je u 90-95% slucajeva izazvano prisustvom konkrementa u zucnoj kesici ili cisticnom kanalu. Svi holecistitisi, bilo da su akutni ili hronicni, mogu se podeliti na kalkulozne i akalkulozne holecistitise. Kalkulozni holecistitisi nastaju u pocetku zbog mehanickog nadrazaja epitela zucne kesice prisutnim konkrementom, a zatim nastaje hemijski nadrazaj epitela sastojcima zuci, kao sto su holesterol, zucne kiseline i lizolecitin. Konacno dolazi do bakterijske superinfekcije, kojoj potpomazu zuc i losa cirkulacija krvi i limfe. Kalkulozni holecistitisi mogu da nastanu i zbog opstrukcije Vaterove papile koja dovodi do prodora aktivisanih pankreasnih enzima kroz holedohus i cistikus u zucnu kesicu. Kalkulozni holecistitisi se mogu podeliti na akutni i hronicni.

Akutni akalkulozni, koji se javlja u 5-10% slucajeva, moze da nastane primarno ili kao posledica hemijskih i toksicnih agenasa, torzije zucne kesice oko svoje kanalikularno-vaskularne peteljke, usled operativne traume, politraume, opekotina, usled infekcije Salmonellom typhi, parazitima, zbog pankreatitisa ili u toku sepse. Pretpostavlja se da je posledica smanjene kontraktilnosti holeciste i staze zuci kod parenteralno hranjenih pacijenata. Akutni "emfizematozni" holecistitis ima fulminantni tok, a izazvan je mesovitom bakterijskom florom, u kojoj se nalazi i Clostridium perfringens.

Hronicni kalkulozni holecistitis je infektivnog porekla, a najcesci su uzrocnici: Gram-negativne bakterije, prvenstveno E. coli, enterokoke, zatim streptokoke, stafilokoke, tifusni bacil i virus infektivnog hepatitisa.

Klinicku sliku holecistitisa karakterise kontinuirani bol u desnom hipohondrijumu, pracen mukom i povracanjem, ponekad uz povisenu telesnu temperaturu. Izrazena je osetljivost ispod desnog rebarnog luka (Marfijev znak) ili se palpira kruskolika, bolna formacija.

Laboratorijski pokazatelji inflamacije holeciste su ubrzana sedimentacija eritrocita i leukocitoza. Komplikacije holecistitisa mogu biti: hidrops, empijem, perforacija holeciste, peritonitis i bilijarni pankreatitis, periholecisticni apsces i bilijarna fistula. Javljaju se u 20% slucajeva i zahtevaju hitnu hirursku intervenciju.

Neoperativno lecenje se sastoji od dijetetskog rezima i primene antibiotika. Preporucuju se lekovi koji se izlucuju putem zuci, a efikasni su protiv Gram-pozitivnih i Gram-negativnih bakterija [3, 4]. Po smirivanju simptoma i u slucaju komplikacija indikovana je hirurska intervencija tj. holecistektomija.

Farmakoekonomija je ekonomska evaluacija efikasnosti, terapije oboljenja i cene lecenja. Ona usvaja i primenjuje principe i metodologiju zdravstvene ekonomije na polje farmakoterapije. Farmakoekonomskim istrazivanjima porede se efekti terapije i cene kostanja dve ili vise razlicitih alternativa lecenja uz postovanje principa primum non nocere (prevashodno ne naskoditi). Farmakoterapijski koncept se koristi da bi se postigao odredeni optimalni cilj u lecenju za nizu cenu ili obrnuto, da se koriscenje datih, ogranicenih resursa usmeri na nacin na koji se ostvaruje najbolji moguci odnos terapijske i ekonomske koristi [5].

Tokom devedesetih godina XX veka veliki broj zemalja poceo je da primenjuje metode ocenjiva nja isplativosti prilikom definisanja zdravstvene politike. Preporuke za odredenu terapiju zavise od klinicke procene koristi terapije, njene isplativosti i finansijskog opterecenja nacionalnog budzeta za zdravstvo, zbog cega je znacajno da zdravstveni strucnjaci primenjuju tehnike ekonomskih evaluacija, a posebno oni koji ucestvuju u izradi nacionalnih vodica za lecenje odredenih bolesti [6].

Matrijal i metode

Primena farmakoekonomije u farmakoterapiji holangitisa/holecistitisa ispitivana je na Klinici za infektivne bolesti Klinickog centra Vojvodine, u periodu 1.1.2010-31.12.2013. godine.

Analiziran je uzorak od 72 bolesnika sa klinicki potvrdenom hepatobilijarnom infekcijom. Bolesnici su bili podeljeni u dve grupe. U prve dve godine praceni su pacijenti koji su formirali kontrolnu grupu. Nju je cinilo 36 pacijenata, koji su leceni antibiotskom terapijom prema licnom izboru lekara, a iz njihovih istorija bolesti utvrdena je efikasnost i cena lecenja. Ovaj deo ispitivanja bio je retrospektivan. Naredne dve godine praceni su pacijenti koji su formirali ispitivanu grupu. Ovu grupu cinilo je takode 36 pacijenta, lecenih prema aktuelnim farmakoekonomskim smernicama iz razvijenih zemalja, utvrdena je efikasnost i cena lecenja. Ovaj deo istrazivanja je bio prospektivan.

Istrazivanje se sastojalo iz tri dela:

1. U prvom delu pracen je tok, efikasnost i izracunata je ukupna cena uobicajenog nacina lecenja holangitisa/holecistitisa na Klinici za infektivne bolesti. Podaci su dobijeni iz istorija bolesti, a ovaj deo istrazivanja je bio retrospektivan.

2. U drugom delu je pracen tok i efikasnost lecenja prema farmakoekonomskim smernicama utvrdenim na osnovu preporuka dobijenih iz americkog Senford vodica za antimikrobnu terapiju [7] i Britanskog nacionalnog formulara (British National Formulary) [8]. Izracunata je ukupna cena lecenja.

3. U trecem delu je poredena cena dosadasnjeg nacina lecenja holangitisa/holecistitisa na Klinici za infektivne bolesti sa cenom lecenja prema farmakoekonomskim smernicama iz razvijenih zemalja. Uporedivanjem dobijenih rezultata, omoguceno je odredivanje optimalnog nacina lecenja kod nas.

Drugi i treci deo istrazivanja bili su prospektivni.

Analizirane su i poredene klinicke slike bolesnika obe grupe, prvog dana (po prijemu) i nakon sedam dana bolnickog lecenja. Odredivana je telesna temperatura, utvrdivano je prisustvo bola u trbuhu, pozitivnog Marfijevog znaka, povracanja, svraba i zutila koze. Od laboratorijskih pokazatelja praceni su parametri zapaljenja (ukupan broj leukocita, vrednost sedimentacije prvog sata, fibrinogen, CRP, ALT (alanin aminotransferaza), ukupan i direktni bilirubin, gama GT, alkalna fosfataza). Pored klinickog nalaza koji je pokazatelj efikasnosti i toka terapije, pracena je primena lekova u kontrolnoj i ispitivanoj grupi, kao i njihova nezeljena dejstva. Farmakoekonomski aspekt lecenja sagledan je na osnovu cene: bolesnicko-opskrbnih dana, utrosenih antibiotika, utrosenog medicinskog i sanitetskog materijala, stacionarnih usluga, kao i na osnovu izracunavanja ukupne cene lecenja.

Cene bolesnicko-opskrbnog dana dobijena je iz "Cenovnika zdravstvenih usluga u Republici Srbiji" [9], a cena lekova, sanitetskog i medicinskog materijala iz podataka Centralne apoteke Klinickog centra Vojvodine.

Pri dobijanju rezultata ovog istrazivanja koristili su se deskriptivni parametri: srednja vrednost, standardna devijacija i procentualne vrednosti. Rezultati su obradeni statistickim [x.sup.2] i i-testom, a prikazani tabelarno i graficki.

Rezultati

Analizom starosne strukture bolesnika lecenih pod dijagnozom holangitis/holecistitis, utvrdeno je da se starosno doba krece 30-93 godina kod bolesnika kontrolne grupe (leceni prema licnom izboru lekara) i 23-87 godina kod bolesnika ispitivane grupe (leceni prema farmakoekonomskim smernicama iz razvijenih zemalja). Vise je obolelih osoba zenskog pola, 75% u kontrolnoj grupi i 45% u ispitivanoj grupi bolesnika. Izmedu ovih grupa bolesnika u odnosu na starosnu i polnu strukturu, ne postoji statisticki znacajna razlika (p < 0,05).

Odredivanjem telesne temperature, prisustva bola u trbuhu, pozitivnog Marfijevog znaka, povracanja, svraba i zutila koze i sklera, kao i biohemijskih parametara (ukupan broj leukocita, vrednost sedimentacije prvog sata, fibrinogena, CRPa, ALT-a, vrednost ukupnog i direktnog bilirubina, gama GT-a i alkalne fosfataze) prvog i sedmog dana bolnickog lecenja, pracena je efikasnost terapije kod bolesnika kontrolne i ispitivane grupe.

U obe grupe, svi pacijenti sedmog dana hospitalizacije nisu imali povisenu telesnu temperaturu (p < 0,001) (Grafikon 1). Ne postoji statisticki znacajna razlika u visini povisene temperature pri prijemu i sedmog dana lecenja izmedu obe grupe pacijenata.

U kontrolnoj i ispitivanoj grupi bolesnika prisutnost bola u trbuhu, pozitivnog Marfijevog znaka, povracanja, svraba i zutila koze i sklera znacajno je smanjena nakon sedmog dana lecenja u odnosu na dan prijema (p < 0,001) (Tabela 1).

Nema statisticki znacajne razlike u prisutnosti ovih tegoba prvog i sedmog dana bolnickog lecenja izmedu pacijenata obe grupe.

Broj bolesnika sa povisenim ukupnim brojem leukocita, povisenom vrednoscu sedimentacije (prvi sat), fibrinogena, CRP-a, ALT-a, ukupnog i direktnog bilirubina, gama GT-a i alkalne fosfataze posle sedam dana bolnickog lecenja unutar kontrolne i ispitivane grupe znacajno je smanjen (p < 0,001). Postoji statisticki znacajna razlika u broju bolesnika sa povisenim vrednostima fibrinogena pri prijemu i nakon sedam dana unutar ispitivane grupe bolesnika (p < 0,05) (Tabela 2). U broju bolesnika sa povisenim ukupnim brojem leukocita, povisenim vrednostima sedimentacije, fibrinogena, CRP-a, ALT-a, ukupnog i direktnog bilirubina, gama GT-a i alkalne fosfataze pri prijemu i sedmog dana terapije, nema statisticki znacajne razlike izmedu posmatranih grupa.

Upotreba antibiotika po grupama pacijenata lecenih pod dijagnozom holangitis/holecistitis

a) Ordinirani antibiotici kod pacijenata koji su dobijali antibiotsku terapiju prema izboru lekara (kontrolna grupa)

b) Ordinirani antibiotici kod pacijenata koji su dobijali antibiotsku terapiju po farmakoterapijskim smernicama (ispitivana grupa) (Grafikon 2 a i b).

U grupi pacijenata koji su dobijali antibiotsku terapiju prema izboru lekara, kao lek izbora bio je ceftriakson i gentamicin sa po 26% (po 5 doza), na drugom mestu je ciprofloksacin sa 22% (4 doze), a na trecem cefotaksim i cefazolin sa 9% (2 doze). Od 36 posmatranih pacijenata kontrolne grupe, kod svih 36 (100%) pacijenata ordiniran je jedan antibiotik i nije bilo promene antibiotske terapije tokom bolnickog lecenja. Istovremeno davanje dva antibiotika, kao pocetak bolnickog lecenja, ordinirano je kod 4 (11%) pacijenta. Kombinacije kod oba pacijenta bile su ceftriakson sa ciprofloksacinom.

U grupi pacijenata koji su dobijali antibiotsku terapiju po smernicama farmakoterapije, lek prvog izbora bio je ciprofloksacin sa 18% (6 doza), na drugom mestu je cefotaksim sa 15% (5 doza), a na trecem gentamicin sa 12% (4 doze) i zato sto su sva tri leka davana u kombinaciji sa metronidazolom on je koriscen u 40% (15 doza). Od 36 posmatranih pacijenata ispitivane grupe, kod 9 (25%) pacijenata primenjen je jedan antibiotik, a kod 9 (25%) pacijenata ordinirano je istovremeno davanje dva antibiotika.

Broj dana primene antibiotske terapije kretao se 2-16 dana u kontrolnoj 3-9 dana u ispitivanoj grupi bolesnika, sto znaci da nema statisticki znacajne razlike u duzinama primene antibiotske terapije izmedu ovih grupa (Tabela 3).

Cene lecenja u obe grupe pacijenata pokazuju velike raspone u maksimalnoj i minimalnoj ceni kostanja po racunatim bolesnicko-opskrbnim danima, utrosenim lekovima, sanitetskom i medicinskom materijalu i stacionarnim uslugama (Grafikon 3).

Ukupna cena izrazena je za ukupno 36 pacijenata obe grupe, za ceo period hospitalizacije. Finansijski aspekt izrazen je u dinarima i predstavlja razliku srednjih vrednosti cena iz obe grupe; izrazen je i u procentu kao srednja vrednost ustede. Postoji statisticki znacajna razlika u ceni bolesnicko-opskrbnih dana izmedu grupa. Usteda je evidentirana u korist ispitivane grupe u ceni bolesnicko-opskrbnih dana (BOD), utrosenih lekova, utrosenog sanitetskog i medicinskog materijala, stacionarnih usluga, te ukupne cene lecenja.

Diskusija

Na Klinici za infektivne bolesti Klinickog centra Vojvodine lecena su 72 pacijenta pod dijagnozom holangitis/holecistitis, koji su bili podeljeni u dve grupe. U obe grupe pacijenata najzastupljenija je bila starosna grupa bolesnika od preko 62 godine, sto ukazuje na to da je holangitis/holecistitis bolest starijeg zivotnog doba. Bolesnici su vecinom zenskog pola i procentualno obuhvataju 60-70% u obe grupe, sto se po demografskim karakteristikama slaze sa americkim i japanskim istrazivanjima [3, 10, 11].

Analizom klinickih pokazatelja (telesna temperatura, bol u trbuhu, pozitivan Marfijev znak, povracanje, svrab i zutilo koze i sklera) i laboratorijskih pokazatelja (ukupan broj leukocita, vrednost sedimentacije prvog sata, vrednost fibrinogena, CRP-a, ALT-a, ukupnog i direktnog bilirubina, gama-GT-a i alkalne fosfataze) pri prijemu i sedmog dana bolnickog lecenja, pracena je efikasnost primenjene terapije kod pacijenata.

Antibiotska terapija data prema licnom izboru lekara ili ona primenjena prema smernicama iz razvijenih zemalja, jednako je efikasno dovela do snizenja telesne temperature, smanjenja bola u trbuhu, negativizacije Marfijevog znaka i zutila koze i sklera, sedmog dana lecenja. Primenjenim terapijama podjednako efikasno je snizen broj leukocita, kao i vrednost sedimentacije, fibrinogena, CRP-a, ALTa, bilirubina, gama-GT-a i alkalne fosfataze.

U nasem istrazivanju nije radena izolacija bakterijskih uzrocnika infekcija bilijarnog trakta. Prema podacima istrazivanja uzrocnika bilijarne infekcije iz Japana, pozitivna bakterijska bilikultura nadena je u 41-54% slucajeva pacijenata sa akutnim holecistitisom, u 58-63% slucajeva pacijenata sa udruzenom holedoholitijazom i holangitisom i u oko 70% slucajeva pacijenata sa udruzenom hepatolitijazom i holangitisom. Najcesce izolovane aerobne bakterije su: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus i Enterobacter. Iako su anaerobne bakterije, kao sto su Clostridium i Bacteroides cesto izolovane, vecina pacijenata kod kojih su ove bakterije nadene ima polimikrobnu infekciju sa aerobnim bakterijama [10, 12].

U grupi pacijenata koji su dobijali antibiotsku terapiju prema licnom izboru lekara, kao lek izbora koriscen je ceftriakson i gentamicin sa po 26% (5 doza), potom ciprofloksacin sa 22% (4 doze), dok su na trecem mestu cefotaksim i cefazolin sa 9% (2 doze). Sve ordinirane terapije su opravdane i po preporukama iz literature, sto se nalazi i u istrazivanjima drugih autora [1-4, 7, 8, 13, 14].

Od 36 posmatranih pacijenata kontrolne grupe, kod svih 36 (100%) ordiniran je jedan antibiotik i nije bilo promene antibiotske terapije tokom bolnickog lecenja. Po americkim preporukama u terapiji infekcija bilijarnog trakta cefalosporini III generacije i ciprofloksacin daju se uz metronidazol, sto u ovoj grupi pacijenata nije primenjivano [3, 15].

Istovremeno davanje dva antibiotika, kao pocetak bolnickog lecenja, ordinirano je kod 4 (11%) pacijenta. Kombinacije kod oba pacijenta bile su ceftriakson sa ciprofloksacinom, sto se ne slaze sa preporukama iz literature [1-4, 7, 8, 13, 14].

U nasem istrazivanju antibiotska terapija je trajala 2 do 16 dana, sto je duze od preporucenog lecenja nekomplikovanog akutnog holangitisa konzervativnim putem, u trajanju od 7 dana [13, 16]. Postoji i istrazivanje koje preporucuje trodnevnu antibiotsku terapiju za lecenje holangitisa, sto nije bio slucaj u nasem istrazivanju.

U ispitivanoj grupi pacijenata (pacijenti leceni po smernicama) lek prvog izbora bio je ciprofloksacin sa 18% (6 doza), na drugom mestu je cefotaksim sa 15% (5 doza), a na trecem mestu je gentamicin sa 12% (4 doze). Metronidazol je koriscen u 40% (15 doza), jer je davan u kombinaciji sa prethodna tri leka. Terapija koja je primenjena u ovoj grupi pacijenata je opravdana i po smernicama iz zemalja sa razvijenom farmakoterapijskom praksom [1-4, 7, 8, 13, 14].

Od 36 posmatranih pacijenata ispitivane grupe, kod 9 (25%) pacijenata primenjen je jedan antibiotik, a kod 9 (25%) pacijenata ordinirano je istovremeno davanje dva antibiotika, sto je opravdano jer je drugi antibiotik metronidazol.

Antibiotska terapija primenjena je u trajanju od 3 do 9 dana, sto je optimalno i po preporukama [3, 4, 11, 14].

U kontrolnoj grupi pacijenata nije bilo pojave nezeljenih efekata tokom lecenja. Tokom bolnickog lecenja i primene antibiotske terapije u ispitivanoj grupi pacijenata bilo je pojave nezeljenih efekata kod 4 (11%) pacijenta. Kod jednog pacijenta alergijski osip po kozi na terapiju cefaleksinom i kod drugog pacijenta alergijski osip po kozi na terapiju ceftriaksonom. Lecenje alergijske ospe bilo je promenom dotadasnje antibiotske terapije i antialergijskim lekovima, koje je preporucio specijalista dermatolog. Pojava ovih nezeljenih efekata zavrsena je postepenim povlacenjem tegoba i izlecenjem bez posledica. Tokom ispitivanja javile su se najblaze reakcije preosetljivosti, sto se slaze sa podacima iz literature [11].

U nasem istrazivanju pokazali smo da su u grupi pacijenata gde su primenjene farmakoterapijske smernice, u poredenju sa kontrolnom grupom ostvarene ustede u svakom ispitivanom delu ukupne cene lecenja. Najveca usteda je postignuta u ceni bolesnicko-opskrbnih dana i iznosila je 23,18%, u ceni kostanja sanitetskog i medicinskog materijala 3%, ceni stacionarnih usluga 14,94% i ukupna usteda cene kostanja lecenja infekcija bilijarnog trakta, ako se primenjuju farmakoterapijske smernice, bila je 17,24%.

Zakljucak

Efikasnost lecenja antibiotskom terapijom prema licnom izboru lekara (kontrolna grupa pacijenata) i lecenja prema smernicama iz razvijenih zemalja (ispitivana grupa pacijenata) podjednaka je. Opravdana je primena svih antibakterijskih lekova u istrazivanju, jer su svi pacijenti otpusteni oporavljeni. Sa farmakoekonomskog aspekta, opravdana je primena antibakterijskih lekova prema preporukama iz zemalja sa razvijenom farmakoekonomskom praksom.

Cena lecenja holangitisa/holecistitisa u ovom istrazivanju bila je materijalno povoljnija u grupi pacijenata kod kojih su primenjene farmakoekonomske smernice iz razvijenih zemalja. Usteda se odnosila na svaki ispitivani deo ukupne cene lecenja: u ceni bolesnicko-opskrbnih dana iznosila je 23,18%, utrosenih lekova 18,40%, utrosenog sanitetskog i medicinskog materijala 3%, stacionarnih usluga 14,94%, a ukupna usteda cene lecenja iznosila je 17,24%.

Skracenice

BNF   --British National Formulary
CRP   --C-reaktivni protein
ALT   --alanin aminotransferaza
GT    --glutamil transpeptidaza
BOD   --bolesnicko-opskrbni dan

UDK 616.361/.366-002-085.281:330.13

DOI: 10.2298/MPNS14S2044M

Literatura

[1.] Dokic Lj. Bakterijske infekcije zucnih puteva. In: Bozic M, Dokic Lj, Nikolio S, Pavlovic M, Sasic M, editors. Infektivne bolesti: Udzbenik za studente medicine. Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; 2009. p. 192-3.

[2.] Carpenter FC, Gilpin N. Cholangitis ABX guide [Internet]. Johns Hopkins poc-it center (serial online). Baltimore: Johns Hopkins University; 2010 [cited 2010 Sep 16]. Available from: http://hopkins-abxguide.org/diagnosis/sugical_infections/full_cholangitis.html.

[3.] Gladden D, Migala AF, Clinton B, Wolff J. Cholecystitis: Treatment & Medication. Emedicine (serial online). [Internet]. New York: Medscape: 2010. [cited 2010 May 19]. Available from: URL: http://emedicme.medscape.com/artide/171886-treatment

[4.] Carpenter FC, Gilpin N. Cholecystitis ABX guide. Johns Hopkins poc-it center (serial online). [Internet]. Baltimore: Johns Hopkins University: 2010. [cited 2010 Sep 20]. Available from: http://hopkins-abxguide.org/diagnosis/surgical_infections/full_cholecystitis.html.

[5.] Stefan-Mikic S, Sevic S, Jovanovic N. Pravilan izbor antibiotika u zavisnosti od rezistencije i farmakoekonomskih principa. 1st ed. Novi Sad: Litostudio; 2008.

[6.] Stefan-Mikic S, Vukadinov J, Mihajlovic-Ukropina M, Sabo A, Tomic Z, Sevic S, et al. Prirucnik za pravilno uzimanje i transport uzoraka za mikrobioloski pregled sa farmakoekonomskim smernicama. 1st ed. Novi Sad: Litostudio; 2008.

[7.] Gilbert DN, Moelllering RC Jr, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The sanford guide to antimicrobial therapy. 44th ed. Sperrryville: Antimicrobial Therapy Inc; 2014.

[8.] British National Formulary (BNF). British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2014. p. 254-319.

[9.] Cenovnik zdravstvenih usluga u zdravstvenim ustanovama u Republici Srbiji, izrazen relativnim jedinicama. Beograd: Republicki zavod za zdravstveno osiguranje; 2009.

[10.] Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, Sekimoto M, et al. Definition, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2011;14:15-26.

[11.] Afdhal NH. Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L, Schafer AI, editors. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia (PA): Saunders Elsevier; 2011.

[12.] Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Miura F, et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2011;14:59-67.

[13.] Fujii Y, Ohuchida J, Chijiiwa K, Yano K, Imamura N, Nagano M, et al. Verification of Tokyo guidelines for diagnosis and management of acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(4):487-91.

[14.] Banz V, Gsponer T, Candinas D, Guller U. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis: defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg. 2012;254(6):964-70.

[15.] The Clinician's Ultimate Reference. Cholecystitis (Gall bladder): Possible therapeutic alternatives. [Internet]. [place unknown]: Global RPh Inc; 2010. [cited 2010 Jul 26]. Available from: http://globalrph.com/antibiotic/cholecystitis.htm

[16.] Mueller T, Beutler C, Pico AH, Shibolet O, Pratt DS, Pascher A, et al. Enhanced innate immune responsiveness and intolerance to intestinal endotoxins in human biliary epithelial cells contributes to chronic cholangitis. Liver Int. 2011; 31(10):1574-88.

Rad je primljen 14. X 2014.

Recenziran 24. XI 2014

Prihvacen za stampu 25. XI 2014.

BIBLID.0025-8105:(2014):LXVII:(Suppl 2):44-51.

Sandra STEFAN MIKIC (1,2), Sinisa SEVIC (1, 2), Vedrana PETRIC (1,2), Tomislav PREVEDEN (1,2), Jelena KALEMBER (1,2) i Danijela STANKOVIC BARICAK (3)

Univerzitet u Novom Sadu, Medicinski fakultet, Novi Sad, Srbija (1)

Klinicki centar Vojvodine, Klinika za infektivne bolesti (2)

Autonomna pokrajina Vojvodina, Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo, socijalnu politiku i demografiju, Novi Sad, Srbija (3)

Adresa autora: Prof, dr Sandra Stefan Mikic, Klinicki centar Vojvodine, Klinika za infektivne bolesti, 21000 Novi Sad, HajdukVeljkova 1-7, E-mail: sandrastefanm@yahoo.co.uk

Table 1. Presence of abdominal pain, positive Murphy's sign,
vomiting, itching, and yellowing of the skin and sclera in
patients from both groups upon admission and on the seventh
day of hospital treatment

Tabela 1. Prisutnost bola u trbuhu, pozitivnog Marfijevog znaka,
povracanja, svraba i zutila koze i sklera kod bolesnika obe
grupe pri prijemu i sedmog dana bolnickog lecenja

                                         1. dan/day 1

Bol u trbuhu                     Da/Yes            Ne/No
Abdominal pain
                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group      32      88,9       4      11,1
Ispitivana grupa/Test group        36       100       /        /

Pozitivan Marfijev               Da/Yes             Ne/No
znak/positive Murphy's sign
                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group       7      19,5      29      80,5
Ispitivana grupa/Test group         9       25       27       75

Povracanje/Vomiting              Da/Yes             Ne/No

                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group      18       50       18       50
Ispitivana grupa/Test group        21      58,4      15      41,6

Svrab/Itching                    Da/Yes             Ne/No

                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group       4      11,1      32      88,9
Ispitivana grupa/Test group         7      19,5      29      80,5

Zutilo koze i sklera/Yellowing   Da/Yes             Ne/No
of the skin and sclera
                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group      20      55,6      16      44,4
Ispitivana grupa/Test group        20      55,6      16      44,4

                                           7. dan/day 7

Bol u trbuhu                     Da/Yes            Ne/No
Abdominal pain
                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group       9       25       27       75
Ispitivana grupa/Test group         5      13,9      31      86,1

Pozitivan Marfijev               Da/Yes             Ne/No
znak/positive Murphy's sign
                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group       2       5,5      34      94,5
Ispitivana grupa/Test group         2       5,5      34      94,5

Povracanje/Vomiting              Da/Yes             Ne/No

                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group       4      11,1      32      88,9
Ispitivana grupa/Test group         2       5,5      34      94,5

Svrab/Itching                    Da/Yes             Ne/No

                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group       2       5,5      34      94,5
Ispitivana grupa/Test group         /        /       36       100

Zutilo koze i sklera/Yellowing   Da/Yes             Ne/No
of the skin and sclera
                                    N        %        N        %

Kontrolna grupa/Control group       4      11,1      32      88,9
Ispitivana grupa/Test group         2       5,5      34      94,5

Table 2. Values of laboratory parameters in patients from both
groups upon admission and on the seventh day of hospital treatment

Tabela 2. Vrednosti laboratorijskih parametara kod bolesnika
obe grupe pri prijemu i nakon sedam dana bolnickog lecenja

                                         1. dan/day 1

Ukupni br. leukocita               Povisena/       Normalna/
Total WBC * count                  elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     27      75       9      25
Ispitivana grupa/Test group       23     63,9     13     36,1

Sedimentacija (prvi sat)           Povisena/       Normalna/
Sedimentation (first hour)         elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     31     86,1      5     13,9
Ispitivana grupa/Test group       27      75       9      25

Fibrinogen                         Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     21     58,4     15     41,6
Ispitivana grupa/Test group       27      75       9     25,0

CRP                                Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     27      75       9      25
Ispitivana grupa/Test group       27      75       9      25

ALT                                Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     27      75       9      25
Ispitivana grupa/Test group       27      75       9      25

Ukupni bilirubin/Total             Povisena/       Normalna/
bilirubin                          elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     16     44,4     20     55,6
Ispitivana grupa/Test group       20     55,6     16     44,4

Direktni bilirubin/Direct          Povisena/       Normalna/
bilirubin                          elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     20     55,6     16     44,4
Ispitivana grupa/Test group       21     58,4     15     41,6

Gama GT                            Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/control group     34     94,5      2      5,5
Ispitivana grupa/test group       27     75,0      9      25

Alkalna fosfataza                  Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

Alkaline phosphatase               N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     18      50      18      50
Ispitivana grupa/Test group       18      50      18      50

                                         7. dan/ day 7

Ukupni br. leukocita               Povisena/       Normalna/
Total WBC * count                  elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group      4     11,1     32     88,9
Ispitivana grupa/Test group        5     13,9     31     86,1

Sedimentacija (prvi sat)           Povisena/       Normalna/
Sedimentation (first hour)         elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     29     80,5      7     19,5
Ispitivana grupa/Test group       27      75       9      25

Fibrinogen                         Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     18     50,0     18      50
Ispitivana grupa/Test group       16     44,4     20     55,6

CRP                                Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     20     55,6     16     44,4
Ispitivana grupa/Test group       16     44,4     20     55,6

ALT                                Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     21     58,4     15     41,6
Ispitivana grupa/Test group       20     55,6     16     44,4

Ukupni bilirubin/Total             Povisena/       Normalna/
bilirubin                          elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     15     41,6     21     58,4
Ispitivana grupa/Test group       15     41,6     21     58,4

Direktni bilirubin/Direct          Povisena/       Normalna/
bilirubin                          elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group     18     50,0     18      50
Ispitivana grupa/Test group       16     44,4     20     55,6

Gama GT                            Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

                                   N       %       N       %

Kontrolna grupa/control group     31     86,1      5     13,9
Ispitivana grupa/test group       25     69,5     11     30,5

Alkalna fosfataza                  Povisena/       Normalna/
                                   elevated        normal

Alkaline phosphatase               N       %       N       %

Kontrolna grupa/Control group      9      25      27      75
Ispitivana grupa/Test group        5     13,9     31     86,1

WBC * - white blood count

Table 3. Ratio of costs of medical treatment before and after
introducing pharmacotherapy guidelines

Tabela 3. Odnos cena lecenja bolesnika pre i nakon uvodenja
farmakoterapijskih smernica

Cene lecenja               Pre upotrebe smernica (din)--kontrolna
Medical Costs               grupa/Se/ore introducing guidelines
                                    (RSD)--control group

                             minimum       maximum      X [+ or -] SD
                           per patient   per patient     per patient

Bolesnickoopskrbni dan      2 048,30      40 458,89     15 191,11 [+
(BOD)/Hospital day                                     or -] 10 119,9

Utroseni lekovi              730,39       53 019,84     5 891,44 [+
Total drugs administered                               or -] 11 664,48

Sanitetski i medicinski      870,21       10 116,67     1 837,46 [+
materijal/Medical                                      or -] 2 159,58
supplies

Stacionarne usluge           280,42       19 531,60      5 871,62 [+
In-patient services                                    or -] 4 429,65

Ukupna cena/Total cost      5 852,43       105 724       27 957 [+
                                                       or -] 22 813,49

Cene lecenja               Nakon uvodenja smernica (din)--ispitivana
Medical Costs                 grupa/After introducing guidelines
                                      (RSD)--test group

                             minimum       maximum      X [+ or -] SD
                           per patient   per patient     per patient

Bolesnickoopskrbni dan      1 729,29      20 459,51     9 471,85 [+
(BOD)/Hospital day                                     or -] 5 704,76

Utroseni lekovi              586,33       19 599,96     4 060,82 [+
Total drugs administered                               or -] 4 796,69

Sanitetski i medicinski      158,99       5 659,82      1 730,70 [+
materijal/Medical                                      or -] 1 440,57
supplies

Stacionarne usluge           140,21       27 611,53     4 344,35 [+
In-patient services                                    or -] 6 209,59

Ukupna cena/Total cost      1 799,75      68 355,40     19 730,13 [+
                                                       or -] 15 400,11

Graph 1. Body temperature of patients from both groups
upon admission and on the seventh day of hospital treatment

Grafikon 1. Visina telesne temperature kod bolesnika
obe grupe pri prijemu i sedmog dana bolnickog lecenja

                 Kontrolna grupa   Ispitivana grupa
                  Control group       Testgroup

1 dan/Day 1          37,54             37,59

7 dan/Day 7           37                37

Note: Table made from bar graph.

Graph 2a. Antibiotics administered to patients treated
according to physician's therapy of choice

Grafikon 2a. Antibiotici primenjeni kod bolesnika lecenih
prema licnom izboru lekara

Ceftriakson/Ceftriaxone        26%

Ciprofloksacin/Ciprofloxacin   26%

Cefazolin/Cefazolin            22%

Amoksicilin+klavulanska kis.    9%
Amoxicillin/clavulanic acid

Gentamicin/Gentamicin           9%

Cefotaksim/Cefotaxime           4%

Klindamicin/Clindamycin         4%

Note: Table made from pie chart.

Graph 2b. Antibiotics administered to patients treated
in accordance with pharmacotherapy guidelines

Grafikon 2b. Antibiotici primenjeni kod bolesnika
lecenih prema farmakoterapijskim smernicama

Metronidazol/Metronidazole     40%

Ciprofloksacin/Ciprofloxacin   18%

Cefotaksim/Cefotaxime          15%

Gentamicin/Gentamicin          12%

Ceftriakson/Ceftriaxone         9%

Tazobaktam/Tazobactam           6%

Note: Table made from pie chart.

Chart 3. Comparison of the costs of medical treatment
before and after introducing pharmacotherapy guidelines
for patients treated under the diagnosis of cholangitis/
cholecystitis

Grafikon 3. Poredenje cene lecenja pre i posle uvodenja
farmakoterapijskih smernica kod pacijenata lecenih
pod dijagnozom holangitis/holecistitis

                     DOSADASNJA CENA   CENA SA SMERNICAMA   USTEDA
                       Cost before        Cost after        Saving
                       introducing        introducing
                       guidelines          guidelines

BOD                  61,59%            38,41%               23,18%
Hospital day

Cena utrosenih       59,20%            40,80%               18,40%
lekova
Cost of total
Drugs

Cena san. i med      51,50%            58,50%               3,00%
materijala
Cost of medical
supplies

Cena stacioarnih     57,47%            42,53%               14,94%
usluga
Cost of inpatient
services

Ukupna cena          58,62%            41,38%               17,24%
Total cost

Note: Table made from bar graph.

Source Citation

Source Citation   

Gale Document Number: GALE|A403449606